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Stenosi Uretrale

Per stenosi uretrale si intende la riduzione o addirittura una completa ostruzione del lume dell’uretra, cioè il canale da dove fuoriescono le urine. Questo è dovuto alla crescita di tessuto cicatriziale a livello della parete dell’uretra.

Le principali CAUSE DELLA STENOSI URETRALE possono essere?
  • Infezioni urinarie
  • Traumi uretrali
  • Manovre strumentali nell’uretra (cateterismo, uretroscopia, cistoscopia, interventi urologici)
  • Malattia dermatologica: Lichen Sclerosus
  • Ipospadia fallita
  • Tumore uretrale
Quali possono essere i SINTOMI?
  • Sensazione di ostacolo al passaggio delle urine.
  • Sensazione di incompleto svuotamento della vescica con necessità di urinare ripetutamente e dolore in regione sovrapubica
  • Bruciore ad urinare
  • Presenza di sangue nelle urine
  • Fuoriuscita di sangue dal meato uretrale
  • Infezioni urinarie, talvolta con febbri scuotenti
  • Epididimiti e orchiti

Nei casi più gravi la stenosi dell’uretra può determinare:

  • Ritenzione improvvisa di urina con impossibilità a svuotare la vescica
  • Calcoli in vescica o nell’ uretra
  • Reflusso vescico-ureterale
  • Insufficienza renale
Come si effettua LA DIAGNOSI DI STENOSI URETRALE ?

La diagnosi si effettua mediante una serie di indagini.

a. Uroflussometria

Viene misurata la pressione dell’urina durante la fase minzionale con l’utilizzo di un contenitore, come se andasse in bagno. Se la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 12 ml/sec.) può indicare un ostacolo alla minzione e quindi la presenza di una stenosi.

b. Uretrografia

Si tratta di un esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica.

Questo esame si divide in due fasi:

1. Uretrografia retrograda

Un piccolo catetere viene posizionato dentro il meato uretrale esterno (solo pochi centimetri) ed il mezzo di contrasto viene iniettato, attraverso il catetere, dentro l’uretra, in modo da visualizzare il canale uretrale. L’esame non richiede alcuna preparazione, ma deve essere effettuato con la stretta collaborazione del paziente che deve, per qualche minuto sopportare il fastidio del catetere nel pene e del mezzo di contrasto che scorre lungo l’uretra.

2. Uretrografia minzionale

Una volta riempita la vescica con il mezzo di contrasto, introdotto nell’ uretra per via retrograda, il paziente avrà la sensazione di massimo riempimento della vescica. Il catetere viene rimosso e si invita il paziente ad urinare. Durante la fase minzionale vengono effettuate delle radiografie.

c. Uretroscopia

L’uretroscopia è una procedura endourologica che consente con appositi strumenti, semirigidi e flessibili, l’esplorazione dell’uretra internamente. L’uretroscopio è collegato ad una telecamera che consente all’urologo di vedere sul monitor l’uretra internamente (l’aspetto della mucosa, la presenza di neoformazioni, la presenza di calcoli).

Altri esami supplementari sono:

Ecografia dell’uretra

si tratta di un indagine che dà informazioni aggiuntive: l’esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi uretrale.

Urinocoltura

In presenza di stenosi uretrale spesso è positiva dovuta al mancato svuotamento completo della vescica.

Come si risolve LA STENOSI URETRALE?

Per risolvere la stenosi uretrale bisogna intervenire chirurgicamente. La scelta dell’intervento chirurgico dipende dalla caratteristiche della stenosi uretrale(causa, lunghezza e sede) e dall’anamnesi del paziente(età, malattie correlate, condizioni generali ecc.)

Esistono due tipi di interventi chirurgici sull’uretra:

  • l’ Uretrotomia endoscopica
  • l’ Uretroplastica
Uretrotomia endoscopica

Per Uretrotomia si intende il trattamento per via endoscopica dei restringimenti del canale uretrale.

Lo scopo è l’incisione e l’apertura del canale uretrale ristretto permettendo cosi una buona minzione.

La tecnica consiste in una incisione endoscopica del canale uretrale mediante una lama “a freddo” e può essere effettuata alla cieca (uretrotomia secondo Otis) o sotto visione (uretrotomia secondo Sachse). Da alcuni anni l’uretrotomia interna può essere effettuata anche mediante l’impiego del laser.

Durata della procedura: l’intervento dura solitamente pochi minuti e può essere eseguito sia in anestesia generale o con una semplice sedazione del paziente.

Durata del ricovero: dopo l’intervento viene lasciato in situ un catetere vescicale. In assenza di complicazioni la degenza ospedaliera è di una sola notte.

Uretroplastica

L’uretroplastica consiste nella riparazione chirurgica del canale uretrale. In relazione alle caratteristiche della lesione (lunghezza, causa della stenosi, fistola o presenza di calcoli uretrale) e alle condizioni dei tessuti locali, il chirurgo si riserva, durante l’intervento, la possibilità di scegliere da un ventaglio di tecniche diverse la soluzione chirurgica più idonea.

Tutte le uretroplastiche, tranne l’anastomosi termino-terminale, prevedono la possibilità di dover far ricorso all’impiego di trapianti di tessuto privi di un proprio supporto vascolare (innesti) o con un supporto vascolare (lembi). Gli innesti generalmente sono di cute prelevata dal prepuzio o da altre regioni cutanee extragenitali, oppure di mucosa generalmente prelevata dall’interno della guancia o del labbro. I lembi, invece, sono aree cutanee con il proprio peduncolo vascolare. Tutti gli interventi chirurgici sull’uretra prevedono la possibilità di effettuare l’esame istologico di un campione dell’uretra allo scopo di evidenziare patologie che necessitano di ulteriori terapie o di un attento controllo nel tempo.

A. URETROPLASTICA IN TEMPO UNICO

– Anastomosi termino-terminale: consiste nel sezionare a tutto spessore il tratto uretrale malato, rimozione del tessuto fibro-sclerotico e ricongiungimento dei due monconi uretrali. Con questo intervento l’uretra viene riparata con un unico intervento.

– Uretroplastica di Ampliamento del lume uretrale con impiego di trapianti di tessuto cutaneo o mucoso.

l’uretra viene aperta longitudinalmente a livello del tratto stenotico ed il canale viene allargato con una striscia di mucosa orale, prelevata dall’interno della guancia o dalla lingua. Si tratta di un vero e proprio auto-trapianto, in quanto la striscia di mucosa viene completamente staccata dall’interno della bocca o dalla lingua e suturata sull’uretra con varie tecniche ( uretroplastica con innesto dorsale, ventrale o doppio innesto..)

Mucosa Buccale ( MB )

La mucosa buccale è attualmente il tessuto di prima scelta da impiegare nella chirurgia uretrale.

L’impiego della mucosa buccale ha sostituito l’impiego della cute del pene che non sempre è ben accettato da parte del paziente perché richiede la circoncisione.

Il prelievo viene effettuato dalla guancia interna e la ferita viene suturata: il fastidio in bocca dura solo pochi giorni, il paziente può riprendere a mangiare il giorno dopo l’intervento e i punti di sutura si riassorbono spontaneamente dopo circa 1 mese.

E’ sconsigliabile effettuare il prelievo dal labbro perché c’è il rischio di complicanze: difficoltà ad aprire la bocca, alterazione dell’espressione del viso.

B. URETROPLASTICA IN DUE TEMPI

L’uretra viene riparata con due o più interventi, effettuati a distanza di tempo da 6 a 12 mesi.

Nelle stenosi dell’uretra peniena, durante il primo intervento, l’uretra viene aperta o completamente rimossa e sostituita da un’ampia striscia di mucosa orale o di cute del pene, che viene suturata direttamente sui corpi cavernosi e sul glande. Se l’innesto effettuato è ben vascolarizzato, la striscia di mucosa viene trasformata in un tubo e l’uretra viene riportata al centro del glande dopo circa 6-12 mesi

1° tempo:

apertura del canale uretrale, formazione di un nuovo meato urinario a livello del perineo o lungo la superficie ventrale del pene (Uretrostomia peniena) a seconda della lunghezza della stenosi.

2° tempo:

consiste nella chiusura chirurgica della deviazione urinaria suddetta (Uretrostomia perineale o peniena) con conseguente ricostruzione della continuità del lume uretrale. Alla fine, quindi, il paziente ritorna ad urinare dal meato urinario originario.

Nelle stenosi dell’uretra bulbare, durante il primo intervento, l’uretra viene aperta al disotto dello scroto e le urine fuoriescono da questa nuova stomia, obbligando il paziente ad urinare in posizione seduta. Quando possibile, questa stomia perineale può essere richiusa, consentendo al paziente di urinare di nuovo attraverso il pene. In altri casi, la perineostomia è definitiva, non essendo possibile fare riacquistare al paziente la minzione attraverso il pene.

Nell’intervallo tra il 1° ed il 2° tempo di un’uretroplastica in due tempi potrà essere necessario ricorrere ad interventi chirurgici di revisione dell’uretra a causa del progredire della patologia stenosante uretrale di base. Queste revisioni possono corrispondere dal punto di vista chirurgico a delle vere e proprie uretroplastiche.

L’assistenza post-operatoria per la Stenosi Uretrale

Il paziente sta in ospedale da 4 a 6 giorni e mantiene il catetere per 10-21 giorni a seconda del tipo di intervento a cui è stato sottoposto

Il periodo post-operatorio non è particolarmente doloroso e non sono necessarie medicazioni particolari.

In caso di un’infezione i segni sono arrossamento cutaneo della ferita, pus e febbre: in questo caso è consigliabile rivolgersi al medico per ottenere una cura a questi sintomi.

Catetere

Il catetere è collegato ad un sacchetto raccoglitore delle urine e viene mantenuto in sede con un palloncino gonfiato in vescica.

Cosa importante durante il periodo post-operatorio e controllare che il catetere dreni continuamente le urine.

Nei primi giorni dopo l’intervento sono frequenti e normali piccole perdite di sangue o perdite di urina in concomitanza delle spinte durante la defecazione.

Prima della rimozione del catetere è consigliabile fare una uretrocistografia minzionale per controllare la totale pervietà dell’uretra e se ci sono delle complicanze, tipo fistole.

I punti di sutura sono riassorbibili ed è necessario 1 mese o più per la loro scomparsa.

Fistola Uretrale

La fistola uretrale è la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l’esterno: l’urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un “buco” lungo la superficie ventrale del pene.

La stenosi è il restringimento della neo-uretra che crea un ostacolo alla fuoriuscita dell’urina.

 

Diverticolo Uretrale

Si tratta della dilatazione dell’uretra che causa ristagno di urina. I sintomi del diverticolo uretrale sono sgocciolamento di urina dopo la minzione, falsa incontinenza urinaria, infezioni, sangue nelle urine.

Modalità di intervento chirurgico è a cielo aperto di rimozione della parete uretrale dilatata e riparazione dell’uretra. Durata circa 1 ora. Catetere uretrale per 7-15 giorni.

Ipospadia

L’ipospadia è una malformazione congenita dei genitali maschili principalmente caratterizzata da un incompleto sviluppo dell’uretra. Vi è un’anomala apertura dell’uretra, non all’apice del glande ma sulla superficie ventrale del pene. La pelle del pene (prepuzio) che normalmente ricopre il glande, è assente nella parte ventrale del pene ed esuberante nella parte dorsale. Questa anomala apertura dell’uretra può essere situata a qualunque livello, lungo il pene oppure nello scroto o nel perineo. L’ipospadia può associarsi ad una curvatura del pene(curvatura congenita) in erezione.

La classificazione dell’ipospadia è basata sulla localizzazione del meato uretrale:

  • glandulare – subcoronale (distali) 50% dei casi
  • peniena (medie) 20% dei casi
  • scroto-perineale (prossimali) 30% dei casi

 

Il meato uretrale in posizione anomala crea diversi problemi quali la deviazione del getto urinario, alterato aspetto estetico del pene e dei genitali, problematiche psicologiche con potenziali ripercussioni sulla qualità della vita dei pazienti.

Ipospadia glandulare – subcoronale
Ipospadia e Curvatura
Ipospadia Media Peniena
Ipospadia Scrotale

 

Qual è l’incidenza dell’ipospadia e di anomalie associate?

L’ipospadia si presenta in circa lo 0.3% dei neonati maschi sani. Le anomalie del tratto urinario nei pazienti con ipospadia sono rare perché i genitali esterni si formano dopo l’alto apparato urinario. Il testicolo ritenuto e l’ernia inguinale costituiscono le condizioni patologiche più frequentemente (10% dei casi) associate all’ipospadia. Nelle forme di ipospadia scroto-perineale possono essere presenti complesse malformazioni ano-genitali e disordini cromosomici.

La diagnosi d’ipospadia può essere effettuata già in utero, durante la gravidanza, con esame ecografico del feto. La conferma diagnostica è comunque immediata al momento della nascita. I segni classici del pene con ipospadia sono la posizione anomala del meato uretrale e la presenza del tipico cappuccio di cute prepuziale sul dorso del pene.

Quale trattamento chirurgico per curare tale patologia?

Esistono principalmente 3 motivi che spingono all’intervento:

  • Motivo funzionale:

il meato in posizione anomala impedisce di urinare in piedi.

Se il meato è ristretto non si riesce ad urinare con ripercussioni a livello vescicale e renale

  • Motivo sessuale:

l’eventuale presenza di una curvatura congenita del pene ostacolerà in futuro la penetrazione del pene in vagina.

L’anomala posizione del meato nelle forme gravi impedirà l’eiaculazione in vagina e quindi la capacità di fecondare la donna.

  • Motivo estetico:

l’ aspetto estetico del pene potrebbe causare importanti problemi psicologici.

L’intervento chirurgico vuole dare una risposta a tutti e tre i motivi funzionale, sessuale, estetico:

  1. portare il meato uretrale in cima al pene nella sua posizione natural e ricostruire l’uretra mancante
  2. correggere la curvatura del pene
  3. creare un aspetto estetico simile alla normalità.

 

Il momento più opportuno per la correzione chirurgica dell’ipospadia è tra il 6° ed il 18° mese di vita, quando le conseguenze psicologiche di un intervento chirurgico sono minime.

 

La valutazione a lungo termine dei risultati nei pazienti sottoposti a chirurgia per ipospadia è difficile e spesso la valutazione del risultato da parte del chirurgo è differente rispetto a quella del paziente. Tutti i pazienti, quindi, dovrebbero essere seguiti durante l’adolescenza e dovrebbe essere offerta loro la possibilità di un’ulteriore correzione estetica se non sono soddisfatti. Comunque, con le attuali tecniche chirurgiche, il paziente nato con ipospadia ha un’elevata possibilità di avere una normale funzione sessuale, un normale mitto ed un’accettabile risultato estetico.

Complicanze dell’ipospadia

La chirurgia dell’ipospadia è caratterizzata dal 10-30 % di complicanze, soprattutto fistole e stenosi uretrali, che possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico di riparazione a distanza di almeno 3 mesi dal primo.

Epispadia

Malformazione congenita rara (1/30.000 neonati), si caratterizza per la presenza del meato uretrale non all’apice del glande ma sulla faccia dorsale del pene.

L’epispadia è molto variabile, da un minimo difetto distale fino alla forma completa di epispadia con estrofia vescicale. Nel sesso maschile il pene è accorciato con glande appiattito ed aperto dorsalmente di aspetto simile ad una ‘focaccia’. A seconda della posizione del meato urinario possiamo classificare l’epispadia in tre forme anatomocliniche: Epispadia balanica o glandulare; Epispadia peniena; Epispadia penopubica.

Lichen Sclerosus

Storia della malattia

La malattia chiamata lichen sclerosus (LS) per molti anni è stato riportato nella letteratura urologica come BXO (balanitis xerotica obliterans). Nel 1995 l’American Academy of Dermatology raccomandò di usare il termine lichen sclerosus.

Il lichen sclerosus è stato descritto negli uomini di tutte le età ed è una malattia cutanea a carattere infiammatorio cronico. Il lichen sclerosus può coinvolgere qualsiasi sede cutanea, ma nella maggior parte dei casi interessa l’area genitale. E’ più frequente nelle donne che negli uomini. Non si conosce la causa. L’esatta prevalenza ed incidenza del lichen sclerosus è sconosciuta. Nel 1971 l’incidenza di lichen sclerosus è stata stimata variare da 1 a 300 – da 1 a 1.000 pazienti in osservazione presso un dipartimento di dermatologia. Uno studio su 1.178 bambini affetti da fimosi ha dimostrato che nel 40% dei casi era presente un lichen sclerosus con una incidenza più alta nei soggetti tra 9 e 11 anni.

Sintomi

Il lichen sclerosus causa cicatrici ostruenti che possono creare problemi alla sfera urinaria e sessuale alterando la qualità della vita dei pazienti. I sintomi più frequenti sono il prurito, dolore, difficoltà alla retrazione della cute del prepuzio e getto urinario debole. L’esame clinico rivela le tipiche placche biancastre a macchia di leopardo che coinvolgono il glande, la cute del prepuzio che appare fimotica e la stenosi del meato.

Lichen sclerosus e stenosi dell’uretra

Il coinvolgimento dell’uretra nei pazienti con lichen sclerosus dei genitali resta un argomento ancora controverso. La letteratura dermatologica non riporta alcun dato sul coinvolgimento dell’uretra nei pazienti con lichen sclerosus. Al contrario, la letteratura urologica ha iniziato a segnalare questo problema già nel 1970. Nel 1999, Barbagli e collaboratori, in una serie di 106 pazienti sottoposti ad uretroplastica anteriore, hanno documentato la presenza di lichen sclerosus nel 29% dei pazienti, con un coinvolgimento del meato nel 19%, dell’uretra navicolare nel 16%, dell’uretra peniena nel 3% e di tutta l’uretra anteriore nel 52% dei casi. Un’alta incidenza di lichen sclerosus è riportata nei pazienti sottoposti a chirurgia per ipospadia. Tuttavia, la relazione tra lichen sclerosus e stenosi dell’uretra anteriore rimane ancora controverso ed ulteriori studi sono necessari.

Eziologia

L’eziologia del lichen sclerosus rimane sconosciuta, anche se varie ipotesi sono state suggerite:

  • Teoria autoimmunitaria e disordine genetico
  • Infezione
  • Disordini ormonali
  • Fattori irritativi locali
Terapia

Gli obiettivi nel trattamento del lichen sclerosus sono: alleviare i sintomi, prevenire le lesioni cancerose, risolvere i problemi urinari e sessuali. Il trattamento medico del lichen sclerosus include gli steroidi, gli ormoni, terapie sistemiche. Il trattamento chirurgico del lichen sclerosus include la circoncisione, la meatoplastica, la ricostruzione dell’uretra.